Les exigences reliées à la synthèse des données relatives à l’évaluation

Les orthophonistes et audiologistes ont l’obligation de réaliser une synthèse des données relatives à l’évaluation. Qu’on l’appelle « synthèse » ou « rapport », rédiger ce document est une tâche nécessaire qui permet de rendre compte des actions et de l’analyse des résultats en fonction des données collectées auprès d’une cliente ou d’un client. Il reflète le raisonnement clinique qui mène à la conclusion orthophonique ou audiologique et aux objectifs d’intervention. Le temps et l’énergie consacrés à la rédaction peuvent dépendre de la complexité de la problématique, de l’expérience professionnelle, mais aussi des exigences personnelles que se fixent l’orthophoniste ou l’audiologiste.

Ce temps de travail professionnel alloué à la rédaction de rapports et au travail clinico-administratif est souvent augmenté en raison d’une mauvaise interprétation des exigences règlementaires ou d’une portée trop large accordée aux exigences personnelles.

La présente fiche vise à :

Soutenir les membres dans l’adoption d’une tenue de dossier conforme et d’une rédaction efficace et succincte.
Rappeler les obligations règlementaires concernant la synthèse des données relatives à l’évaluation d’une cliente ou d’un client.
Préciser les quatre exigences à respecter.

Les quatre exigences

Exigence 1 - Réaliser une synthèse des données relatives à l’évaluation

L’article 3.6°du Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’Ordre des orthophonistes et audiologistes du Québec, exige une synthèse des données relatives à l’évaluation qui inclut les éléments suivants :
1. « Le nom du client ;
2. Les modalités d’évaluation, les procédures utilisées, les tests, les normes et les méthodes ;
3. Les résultats obtenus et leur interprétation ;
4. Le diagnostic orthophonique ou audiologique (appelé conclusion orthophonique ou audiologique depuis l’entrée en vigueur en 2003 de la Loi 90 modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé) ;
5. Les objectifs d’intervention, s’il y a lieu (qui pourrait aussi être sous la forme d’un plan d’intervention inclus ou à part de la synthèse) ;
6. Les recommandations. »
Dans le Règlement, il est question d’une synthèse des données relatives à l’évaluation. Une synthèse reflète un processus de raisonnement et donne un aperçu global en faisant un tout concis de plusieurs éléments.
La synthèse est un document papier ou électronique qui doit se retrouver au dossier d’une cliente ou d’un client à la suite d’une évaluation, mais dont la forme ou le format n’est aucunement prescrit.
Selon le mandat reçu, le contexte d’évaluation, le besoin identifié, l’information déjà disponible ou l’utilisation prévue, la synthèse sera plus ou moins élaborée.
Pour faciliter la rédaction, il pourrait par exemple y avoir des :
- tableaux,
- listes à puces,
- cases à cocher,
- toute autre astuce de traitement de texte comme la prédiction de mots, des canevas préformatés selon des problématiques ciblées, etc.
La synthèse peut être rédigée après une seule ou quelques rencontres, mais doit être réalisée dans les plus brefs délais après l’évaluation.
Elle sert d’outil pour que la ou le membre puisse analyser les données collectées lors de l’évaluation, porter un jugement sur la condition de sa cliente ou de son client et poser une conclusion afin de déterminer un plan d’intervention ou émettre des recommandations.
Si elle n’est pas transmise à un tiers, il n’est pas nécessaire qu’elle soit écrite de façon vulgarisée, tant qu’une ou un autre orthophoniste ou audiologiste est en mesure d’en comprendre le contenu.
Elle reflète les résultats de l’évaluation, de l’analyse et doit énoncer clairement les conclusions professionnelles à un moment précis dans la vie de la cliente ou du client telle une photo instantanée. Lors d’une réévaluation ou en cours d’intervention, le portrait clinique de la cliente ou du client peut changer ou évoluer.
La synthèse n’est pas l’énumération exhaustive de toutes les connaissances ou compétences des professionnelles et professionnels. Elle est spécifique à la situation d’évaluation de la cliente ou du client pour qui elle est rédigée.
Bien que le dossier de la cliente ou du client puisse contenir d’autres éléments que ceux décrits à l’article 3 du Règlement, il n’est pas nécessaire ni attendu de les retrouver dans la synthèse (ex. : motif de consultation, anamnèse, verbatim détaillé, annexes, coordonnées professionnelles, etc.).

Exigence 2 - Favoriser l’accessibilité aux services

« Le membre doit favoriser l’amélioration de la qualité et de l’accessibilité des services professionnels dans le domaine où il exerce sa profession. » (Code de déontologie, article 2)
Diminuer le temps de rédaction pour se rendre disponible pour la clientèle est considéré comme un moyen permettant d’améliorer la qualité et l’accessibilité aux services professionnels.
L’Ordre encourage et salue les membres qui trouvent des solutions numériques ou autres dans un souci d’exercer de façon efficiente et conforme à leur tenue de dossier, et qui partagent leurs astuces de rédaction.
L’Ordre reconnait qu’il existe de la complexité dans certaines évaluations et qu’il faut parfois exposer son raisonnement avant d’arriver à une conclusion clinique. Il est cependant possible d’exposer sa démarche d’évaluation tout en faisant preuve de synthèse et de concision.

Exigence 3 - Répondre avec diligence à une demande d’accès

La ou le membre détenant le dossier qui fait l’objet d’une demande d’accès ou de rectification par la personne concernée doit donner suite à cette demande avec diligence et au plus tard dans les 20 jours de la date de la demande (Code de déontologie, article 44).
Pour être en mesure de répondre dans les 20 jours calendrier à une telle demande d’accès ou de rectification, il est recommandé d’avoir réalisé la synthèse de données relatives à l’évaluation de ses clientes et clients dans les plus brefs délais après l’évaluation.
La synthèse des données relatives à l’évaluation peut être remise comme telle ou des éléments pertinents, mais non obligatoires, pourraient y être ajoutés tels qu’un entête, le motif de consultation, certains éléments de l’anamnèse ou des coordonnées professionnelles.
Dans certaines situations, la synthèse devra être adaptée aux exigences de la demanderesse ou du demandeur. Par exemple, le formulaire Évaluation audiologique partie A : Audiométrie tonale et vocale exigé par la CNESST peut être utilisé comme synthèse des données relatives à l’évaluation puisqu’il comprend les éléments règlementaires requis. Ici, le formulaire fait état de synthèse. Il n’y a pas à produire deux documents distincts. (Pour en savoir plus sur ce formulaire, consultez le tiroir #12 de notre FAQ - Tenue de dossiers.) En contrepartie, la transmission d’une lettre concise à une ou un médecin pourrait être suffisante pour communiquer les conclusions d’une évaluation. Dans un tel cas, on retrouverait la lettre et une synthèse plus détaillée au dossier.
C’est à l’orthophoniste ou à l’audiologiste de déterminer les éléments pertinents à transmettre et de répondre à cette demande dans les délais prescrits.
Afin de favoriser l’efficience, il n’est pas attendu ni recommandé d’inscrire de longues retranscriptions de la synthèse en utilisant par exemple une écriture trop spécialisée ou trop recherchée ni de transmettre des éléments non essentiels ou non exigés.

Exigence 4 - Tenir son rôle de communicateur

« Les compétences de ce rôle sont essentielles pour établir une relation de confiance, partager des renseignements, développer une compréhension mutuelle et faciliter l’élaboration d’un plan commun de soins en collaboration avec le client ». (Profils de compétences nationales en orthophonie et en audiologie)
Les attentes sont que :
- Un langage approprié soit utilisé en fonction de la cliente ou du client et du contexte dans toute communication écrite avec une personne tierce non-orthophoniste ou non-audiologiste ;
- Les informations transmises soient claires et concises afin d’être compréhensibles et accessibles à la lectrice ou au lecteur ;
- La communication soit faite de façon respectueuse et efficace à l’aide de moyens appropriés ;
- Des stratégies soient utilisées pour faciliter une compréhension mutuelle des informations partagées.

En conclusion

Dans sa mission de protection du public, l’Ordre veut s’assurer que les dossiers des clientes et clients soient documentés pour témoigner des interventions effectuées par les orthophonistes et audiologistes. Il s’agit notamment d’y retrouver un document synthèse contenant les modalités et résultats de l’évaluation et leur interprétation, la conclusion orthophonique ou audiologique, les objectifs d’intervention, s’il y a lieu (qui pourraient aussi être sous la forme d’un plan d’intervention inclus ou à part de la synthèse), et les recommandations. Ces obligations ne devraient en revanche aucunement entrainer ou justifier un temps de rédaction indu qui s’oppose à l’accessibilité des services offerts à la population. Pour y parvenir, distinguer les éléments de tenue de dossier obligatoires de ceux qui sont facultatifs, travailler en équipe à l’élaboration de canevas facilitant la rédaction et adaptée à la clientèle desservie sont quelques-uns des moyens à envisager.

FAQ - Tenue de dossiers en lien avec cette fiche

Je travaille dans un milieu où la majorité des clientes et clients demandent une copie du rapport à la fin d’une évaluation. Dois-je rédiger deux documents distincts, soit la synthèse et un rapport d’évaluation ?

Non. En vous assurant que votre synthèse soit rédigée dans un langage accessible et contienne les éléments règlementaires, ce document pourra faire office de rapport et vous pourrez n’avoir qu’un seul document. Vous pouvez aussi y ajouter des informations que vous jugez pertinentes pour votre cliente ou votre client. Ce document pourra à la fois être consigné au dossier en tant que synthèse relative à l’évaluation et être remis à votre cliente ou client.

Je travaille dans un milieu où il est fréquent que le rapport ne soit pas demandé après une évaluation. Qu’est-ce qui est attendu comme tenue de dossier ?

Une synthèse des données relatives à l’évaluation doit être rédigée pour chaque évaluation ou réévaluation effectuée. Toutefois, comme le document ne sera pas fréquemment demandé par une personne non-orthophoniste ou non-audiologiste, le langage utilisé pourra être plus spécialisé, la forme pourra être plus simple et ainsi potentiellement plus rapide à rédiger. Dans le cas où une cliente ou un client en demanderait une copie par la suite, il sera possible de transcrire les informations pertinentes sous une forme simplifiée ou jugée plus accessible.