Voir notre POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ.
1 – Est-ce que la rédaction de rapports d’évolution est obligatoire ?
Non. Il n’est pas obligatoire de rédiger un rapport d’évolution, puisqu’aucune forme ou aucun document spécifique n’est exigé selon les règlements de l’Ordre. Toutefois, des notes sur l’évolution de la cliente ou du client doivent se retrouver au dossier. À titre d’exemple, elles peuvent être incluses dans les notes de thérapie ou chronologiques, dans un document faisant le point sur l’évolution de la cliente ou du client ou encore directement dans le plan d’intervention. Par exemple, le fait d’inscrire « Objectif atteint » ou « À poursuivre » complété par des observations pourrait s’avérer suffisant. Il revient donc à la professionnelle ou au professionnel de déterminer la forme que prendront les notes sur l’évolution de la cliente ou du client selon la demande, le contexte et le jugement de l’orthophoniste ou de l’audiologiste.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (article 3 alinéa 7)
2 – Je prévois m’absenter pendant deux semaines ; dois-je en informer mes clientes et clients ?
Oui, si vous vous absentez pour plus de 5 jours ouvrables consécutifs. Vous devez alors prendre les mesures nécessaires pour informer les clientes et clients qui tentent de vous rejoindre de la durée de votre absence et de la procédure à suivre en cas d’urgence. Il serait aussi de bonne pratique d’indiquer la date prévue de retour si elle est connue.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (article 19)
3 – Quel est le délai prescrit pour répondre à une demande d’accès à un dossier ?
Vous avez la responsabilité de donner suite à cette demande d’accès dans les 20 jours calendrier à compter de la date de la demande. Cependant, cette responsabilité pourrait être déléguée selon l’organisation du travail dans l’établissement, en cas d’absence prolongée, de changement d’emploi, de cessation d’exercice. Par exemple, le service des archives, du personnel administratif, une gardienne ou un gardien provisoire de dossier, une ou un cessionnaire pourraient répondre à une telle demande.
Références : Code de déontologie de l’OOAQ (articles 42 et 44)
4 – Dois-je obtenir une autorisation écrite de la part de ma cliente ou de mon client pour transmettre des renseignements contenus dans son dossier à une tierce personne ?
Oui. Lorsqu’une personne demande qu’une copie de son dossier ou que des renseignements contenus dans ce dossier soient transmis à une tierce personne, l’orthophoniste ou l’audiologiste doit inscrire une note au dossier signée et datée par la cliente ou le client à cet effet. Si la personne n’est pas apte à le faire, la note doit être signée par la ou le titulaire de l’autorité parentale, la curatrice, le curateur ou la ou le mandataire de la personne, selon le cas. Il en va de même pour la transmission verbale de renseignements concernant la cliente ou le client. Notez que vous avez 20 jours calendrier pour transmettre les renseignements ou les documents à compter de la date de la demande.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (article 5 et 44)
5 – Puis-je avoir uniquement des dossiers électroniques ?
Oui. L’utilisation de l’informatique pour la constitution et la tenue des dossiers est autorisée et même recommandée, car elle augmente la rapidité de rédaction, améliore la lisibilité des notes et facilite le partage d’informations. De plus, la règlementation encadre ce qui doit se retrouver dans le contenu d’un dossier, mais n’a pas d’exigences au niveau de la forme. Il est donc aussi possible d’avoir des dossiers hybrides, dans lesquels certains documents sont sous un format papier et d’autres sont sous une forme électronique, dans la mesure où le contenu est facilement accessible et bien organisé. Les exigences à l’égard des dossiers électroniques sont les mêmes que celles des dossiers de format papier, notamment au niveau du respect de la confidentialité, de la conservation et de la destruction des informations. L’ensemble des éléments pertinents du suivi d’une cliente ou d'un client doit se retrouver dans un dossier, quel que soit le format ou le support utilisé.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (article 12).
6 – Comment dois-je préciser les modalités, les tests, les normes et les méthodes utilisées dans mon évaluation ?
Ça dépend. Le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ stipule que ces informations doivent se retrouver dans la synthèse des données relatives à l’évaluation. Ainsi, les précisions des modalités formelles et informelles d’évaluations, des tests utilisés, de leurs normes et autres méthodes doivent se retrouver dans le dossier de la cliente ou du client. Ces renseignements servent à décrire comment la personne a été évaluée, comprendre et démontrer le raisonnement clinique associé à la conclusion, appuyer la démarche évaluative et informer de la justesse des moyens utilisés pour l’évaluation. Ils témoignent de la validité et de la crédibilité de l’évaluation effectuée.
À l’intérieur d’un rapport d’évaluation, il vous revient de déterminer quelles informations sont pertinentes à préciser pour la compréhension de la lectrice ou du lecteur en fonction du besoin et du contexte de l’évaluation. Rappelons que la synthèse des données relatives à l’évaluation et le rapport d’évaluation peuvent être un même document ou des documents distincts.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (article 3 alinéa 6b)
7 – Dois-je inscrire les niveaux de masque utilisés sur le formulaire d’audiogramme ?
Oui, selon l’American National Standards Institute (ANSI), le type et le niveau de bruit de masquage doivent être notés sur le formulaire où sont inscrits les résultats de l’audiométrie. Par exemple, le niveau maximal de bruit de masque utilisé pourrait être inscrit au bas de l’audiogramme sous la fréquence associée.
Référence : American National Standards Institute (S3.21-2004R2009 section 6.5)
8 – Puis-je intégrer mes objectifs d’intervention dans un plan d’intervention interdisciplinaire ?
Oui, il est important d’établir des objectifs d’intervention en orthophonie ou en audiologie lorsque des difficultés sont relevées. Chaque membre a la liberté, selon son jugement, de donner au PIO ou au PIA le format qui convient selon le contexte et l’utilisation prévue. Pour plus de précisions, veuillez consulter la fiche Le plan d’intervention orthophonique ou audiologique.
9 – Puis-je modifier ma conclusion orthophonique ou audiologique à la suite d’une demande de rectification de la part d’une cliente ou d’un client ?
Non. On pense souvent à tort que les clientes ou les clients peuvent faire changer ce qu’elles ou ils souhaitent dans un rapport, par exemple des recommandations ou une conclusion. Cependant, ces données ne se modifient pas, car elles sont le reflet de votre opinion professionnelle. Le droit de rectification vise les renseignements objectifs et vérifiables, plus précisément, les renseignements personnels inexacts, incomplets ou équivoques, par exemple, une erreur dans le nom, la date de naissance ou une adresse. Le droit de rectification permet aussi la suppression d’un renseignement périmé, non justifié par l’objet du dossier ou collecté illégalement.
L’exercice du droit de rectification d’une cliente ou d’un client ne peut pas avoir pour conséquence de modifier votre opinion professionnelle contre votre gré. Ainsi, vos observations cliniques et vos conclusions reflètent votre jugement et ne peuvent être rectifiées que par vous. Une conclusion orthophonique ou audiologique ne peut donc être modifiée à la suite d’une demande de rectification. Si dans une telle situation la personne s’avérait insatisfaite ou en désaccord, un des recours serait alors d’aller chercher un 2e avis professionnel.
D’ailleurs, les membres qui refusent d’acquiescer à la demande de rectification d’une personne concernée doivent lui notifier par écrit son refus en le motivant et l’informer de ses recours.
Référence : Code civil du Québec (article 40), Code de déontologie de l’OOAQ (article 46)
10 – Je réalise des interventions en contexte de groupe. Dois-je ouvrir des dossiers individuels pour chacune des personnes participantes ?
Non. Généralement, lorsque des interventions sont données en modalité de groupe, un dossier unique pour l’ensemble du groupe suffit, à moins d’une politique spécifique à cet effet dans votre milieu de travail. Si votre cliente ou client a déjà un dossier individuel, une note précisant la modalité de groupe doit être inscrite au dossier individuel. L’information contenue dans le dossier de groupe pourrait aussi se retrouver dans le dossier individuel pour en faciliter l’accès. Dans la pratique, une copie des documents du dossier de groupe est acceptable où seul le nom de la cliente ou du client figurera et non celui de toutes les personnes participantes.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (articles 1 et 3)
11 – Pourquoi signer ou parapher les inscriptions consignées dans un dossier ?
Tout d’abord, précisons que l’article 7 du Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres spécifie que ce sont les inscriptions consignées au dossier qui doivent être signées ou paraphées. Ces inscriptions sont des notes sur les services rendus, qu’ils soient directs ou indirects. La raison est de pouvoir permettre l’identification et l’authentification de l’autrice ou de l’auteur de ces inscriptions et ce, que le dossier soit papier ou numérique.
Si le dossier est accessible par une seule professionnelle ou un seul professionnel, il est alors raisonnable de croire que l’autrice ou l’auteur de ces inscriptions est sans conteste l’orthophoniste ou l’audiologiste de la cliente ou du client. En format numérique, le fait d’être la seule personne à utiliser une session ou un ordinateur protégé par mot de passe signifie implicitement que vous êtes l’autrice ou l’auteur des inscriptions versées au dossier. Si le dossier est papier, il est dans ce cas facile de parapher ou signer à la suite de la rédaction de l’inscription.
Par ailleurs, si le dossier est partagé entre plusieurs professionnelles et professionnels, pouvoir identifier l’autrice ou l'auteur des notes inscrites dans ce dossier est fondamental. La modalité d’authentification doit être convenue entre les différentes utilisatrices et les différents utilisateurs.
Enfin, tout autre feuille ou document dont le contenu ne consiste pas en une inscription, comme un rapport reçu d'une autre professionnelle ou d’un autre professionnel ou un dessin d’enfant, n’a pas besoin d’être signé ou paraphé, notamment puisque vous n’en êtes pas l’autrice ou l’auteur.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (articles 7 et 12).
12 – Puis-je utiliser le formulaire d’évaluation audiologique exigé par la CNESST pour ma tenue des dossiers ?
Oui. Lorsque vous évaluez l’audition d’une personne dont la surdité professionnelle est reconnue par la CNESST, le formulaire ÉVALUATION AUDIOLOGIQUE PARTIE A : Audiométrie tonale et vocale est exigé. Selon le site Web de la CNESST, pour que les honoraires d’une évaluation audiologique soient remboursés, les audiologistes doivent utiliser ce formulaire. Aucun autre formulaire n’est requis pour le paiement des honoraires.
Par ailleurs, pour ce qui est des exigences réglementaires de l’OOAQ, le formulaire de la CNESST comprend tous les éléments requis pour la synthèse des données relatives à l’évaluation audiologique sauf les objectifs d’intervention ou le plan d’intervention. Il y est plutôt inscrit « plan de traitement ». Il est alors possible de se servir de cette section pour y inscrire le plan d’intervention, les objectifs d’intervention s’il y a lieu ou tout autre élément que vous jugez nécessaire.
Vous pouvez donc utiliser uniquement le formulaire obligatoire de la CNESST comme synthèse des données relatives à l’évaluation audiologique ou rapport d’évaluation audiologique pour votre tenue des dossiers. Vous n’avez pas à en produire deux. Le formulaire de la CNESST doit évidemment être conservé au dossier au même titre que tout autre format de synthèse des données relatives à l’évaluation audiologique ou rapport d’évaluation audiologique.
Consultez le Guide du Règlement sur les prothèses auditives et les services d’audiologie de la CNESST pour tous les détails.
Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (article 3 alinéa 6°).
13 – Je travaille dans un milieu où la majorité des clientes et clients demandent une copie du rapport à la fin d’une évaluation. Dois-je rédiger deux documents distincts, soit la synthèse et un rapport d’évaluation ?
Non. En vous assurant que votre synthèse soit rédigée dans un langage accessible et contienne les éléments règlementaires, ce document pourra faire office de rapport et vous pourrez n’avoir qu’un seul document. Vous pouvez aussi y ajouter des informations que vous jugez pertinentes pour votre cliente ou votre client. Ce document pourra à la fois être consigné au dossier en tant que synthèse relative à l’évaluation et être remis à votre cliente ou client.
14 – Je travaille dans un milieu où il est fréquent que le rapport ne soit pas demandé après une évaluation. Qu’est-ce qui est attendu comme tenue de dossier ?
Une synthèse des données relatives à l’évaluation doit être rédigée pour chaque évaluation ou réévaluation effectuée. Toutefois, comme le document ne sera pas fréquemment demandé par une personne non-orthophoniste ou non-audiologiste, le langage utilisé pourra être plus spécialisé, la forme pourra être plus simple et ainsi potentiellement plus rapide à rédiger. Dans le cas où une cliente ou un client en demanderait une copie par la suite, il sera possible de transcrire les informations pertinentes sous une forme simplifiée ou jugée plus accessible.
15 – Que peut-on verser au dossier d’aide particulière (DAP) en milieu scolaire ?
Le dossier d’aide particulière permet de recueillir en un seul lieu tous les renseignements qui peuvent être utiles aux personnes concernées par l’aide particulière à apporter à une ou un élève, à un moment donné de sa vie scolaire. Ce dossier est donc en constante évolution et des renseignements peuvent être modifiés en fonction de l’évolution de la situation de l’élève et des besoins des personnes assurant le suivi de son cheminement. Il peut cesser d’exister à un moment donné et ce n’est pas l’ensemble des élèves qui en a besoin.
Le dossier d’aide particulière peut contenir un ou plusieurs des éléments suivants :
Ce dossier est constitué par la direction d’école pour consigner l’ensemble des données relatives à l’aide individuelle apportée à une ou un élève et nécessaires à plusieurs personnes, dans une situation donnée. Quant aux autres renseignements, qu’il faut conserver dans l’intérêt de l’élève, mais qu’il n’est pas jugé utile de verser au DAP, ils sont conservés dans votre dossier professionnel.
Référence : Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur (1994). La protection des renseignements personnels à l’école.
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